医患矛盾日益尖锐之下的社会裂痕

编者按:和杀医、医生被游行等事件相比,南京护士被打事件远远算不上重大,却引发了医疗界全国性集体维权浪潮,凸显了医患矛盾日益尖锐之下的深刻社会裂痕。

南方周末记者历经一个多月的时间,对事件进行全面梳理,采访了公安机关、法医、医院、主治医生和法医学专家,并多次到医院寻找被打护士,以期尽量接近事件的真相。

打人行为必须谴责,而罪与非罪,则应交由司法机关判断。但此案提出了一个尖锐的问题:自身经受着信任危机的司法,如何化解处于爆炸边缘的医患矛盾?

医院诊断为何屡屡修改?

法医鉴定为何迟迟不出?

刑拘打人者理由是否充分?

被打护士有没有“诈伤”?


一位数次接触过陈星羽的法医透露,至少在出院三周前,陈护士已经可以“站起来了”。

南京警方知情人士证实,袁亚平在拘留第七天就已取保候审。警方内部的主导意见是,此案够不上刑事案件。

病历上,“脊椎震荡”和“心因性瘫痪”都打了问号。是否存在脊髓损伤,是法医与临床医生之间的争议焦点。瘫痪主要由外力因素还是自身因素导致,在法律责任方面有巨大区别。

从脑震荡,到“心因性瘫痪”,医院几次修改诊断。南京市卫生局发布的会诊意见:由于外伤导致脊髓一过性损伤和急性应激反应共同作用所致。参与鉴定的法医称,可以确定陈护士不存在器质性损伤。

2014年4月21日7:02,一条简短的微博出现在南京市卫生局官方微博“健康金陵”上:[小陈护士康复出院]陈星羽护士经过前期积极治疗,已经康复,双下肢恢复行走,于20日上午出院。医生嘱其继续加强功能锻炼。

2014年2月25日凌晨,南京市口腔医院护士陈星羽遭到一位患者家属殴打,经同属一个医院集团的南京市鼓楼医院诊断为“瘫痪”。医生的集体抗议声传到了之后在北京召开的全国“两会”上。

最终,打人者江苏省科技馆副馆长袁亚平被刑事拘留,袁亚平的丈夫、江苏省检察院宣传处处长董安庆则被免职和行政记大过。

据中新网4月22日报道,陈星羽的伤情司法鉴定已经做过,鉴定结果可能会在近日向社会公布。南方周末记者从南京警方内部人士处得知,鉴定结果为“轻微伤”。目前仍待官方发布最终正式意见。

监控录像:陈护士两次弯腰下蹲

自2月25日凌晨之后,南京护士被打事件迅速发酵。医务界发起集体声援。2月27日,南京市公安局玄武分局召开新闻通气会。

据南京警方内部知情人士S透露,当时的背景是,国内、国外的媒体都报道了护士被“打瘫痪”事件。在玄武区政法委书记召集下,玄武区分别召开了公、检、法“大三长”(即三部门的一把门)和“小三长”会议(三部门分管的副职),研究后认为,应该把事实真相公开,并委托公安部门向媒体通报。

根据玄武分局通报,2月 24日晚上,董安庆、袁亚平二人的女儿董小姐在南京市口腔医院住院治疗,医院安排一位男患者与其住同一间病房。董小姐觉得不方便,于是联系父母。董、袁两人随即赶往口腔医院,并在路上两次跟值班护士通话、协商,问能不能把这个男患者调一个病房。在遭到拒绝以后,袁亚平赶到护士站,殴打了当班的陈护士。

后有网络传言称,袁亚平被激怒的原因,是陈护士曾对其声称“太平间里才有单人病房”。不过,S否认了这一说法。

在新闻通气会上,警方播放了事发时的监控录像。

录像显示:2月25日凌晨0:40,袁亚平出现在南京市口腔医院11楼的护士站处,她先对着陈护士拍照,然后隔着宽约70厘米的护士台,用折叠伞两次敲向陈护士,其中第一下打击陈护士的右肩背部,第二下则被陈护士侧身躲开。与陈护士身体接触的伞的部位是伞身,在举起时已经松开,伞柄也未被打断。接着,袁亚平走进护士站,推开上前劝阻的另一名护士,用右手抓住陈护士的衣领,把她拽出护士站,然后松开手,改与陈护士争吵。

0:41:05,董安庆与一名身穿白衣的男医生相继赶到,袁亚平转身朝男医生走去,陈护士则看了一眼男医生,忽然弯腰蹲下。

0:41:20,随着另一名高个男医生(后被证实系南京市口腔医院副主任医师朱锋)的到来,冲突再度升级:朱锋与袁亚平争吵时,董小姐也赶过来,将母亲与朱锋隔开。董安庆试图将朱锋从妻女身边推开时,朱锋用手卡住董安庆的脖子,将其推向旁边的楼梯间。脱身之后,董安庆一手捂头,一边用手中的伞挥向朱锋,但未打中。此后,袁亚平和先前到的白衣男医生分别将董、朱二人分开。

0:41:46,一名身穿白衣、戴眼镜的女子向陈护士冲过去,伸出左臂,做了一个手掌往下压的动作,陈护士第二次弯腰下蹲。

根据录像,整个冲突过程不到两分钟。警方在新闻通气会上介绍,此后双方仅有语言交流,没有肢体接触。

监控录像公开之后,事情并没有像南京警方期待的那样平息。相反,警方自己陷入了麻烦中。

2月27日的新闻通气会上,发言人介绍完案情之后,南京市公安局玄武分局局长胡士宁作了补充,他先谴责了打人者的粗暴行为,继而说道:“(陈护士)肢体恢复得比较好,不是外界传说的‘要瘫痪了’或者‘造成瘫痪’,没有那么严重。”

然而在此之前,南京市鼓楼医院对陈护士的入院诊断中,已经写明“脊髓震荡伴截瘫”。此外有媒体引用鼓楼医院未具名医生的说法称,陈护士甚至有可能“终身瘫痪”。

很多人相信视频被做了手脚。一些印证此说的“爆料”出现在网上。如新浪微博注册名“青菜汤家的小汤圆”写道:一个人把女孩子抱住,女孩身体背部向上拱起时,另一人用伞在女孩背部猛击,同时抱住女孩的人用膝盖猛顶女孩胸部造成心包积液,视频比照片更惨……

对于监控录像被剪辑的说法,南京市公安局曾专门澄清,称此视频资料是完整、真实的。4月22日,南京市口腔医院院办工作人员周炳荣也向南方周末记者确认,警方公布的视频属实。

鉴定:法医见陈护士“很困难”

出事之后,陈星羽及其家人就一直拒绝接受媒体记者采访。“按说她是受害者,应该不排斥采访。但我们都被她母亲拦在病房门外。”一位曾经试图采访陈星羽的媒体记者说。

周炳荣对南方周末记者表示,陈护士出院之后,曾跟医院提出不希望接受媒体记者采访。

南方周末记者曾与鼓楼医院联系,希望采访陈星羽的伤情,该院“外宣办”一位拒绝透露姓名的女性工作人员称,鼓楼医院“做不了主”,需向南京市卫生局汇报。在汇报之后,她以“陈星羽不愿意公开病情”为由拒绝了采访。

3月24日上午,南方周末记者曾来到陈星羽所住的鼓楼医院骨科病房10楼D病区,发现病房都敞开着,只有惟一的单人间房门紧闭,门上贴着一张纸:“谢谢关心、谢绝探视”。4天之后,南方周末记者发现,这间病房门玻璃已从内侧用报纸遮住。隔壁病房的一位护工说,她只在出院那天见过陈护士一次,平常都看不到,“门关着不给进”。

陈星羽的病房房门上所贴的标签显示,她的“责任医生”是鼓楼医院骨科医生袁涛。然而,面对南方周末记者,袁涛接连反问:“这是什么概念?我连陈星羽的面都没见过,我(怎么可能)是她的责任医生?”“写我的名字就是我吗?你找错人了。”“她是脊柱损伤,我是搞关节的,怎么会搞在一起呢?”

南方周末记者从南京警方一位接触过陈星羽数次的法医L处获悉,至少在出院三周前,陈护士已经可以“站起来了”。

L告诉南方周末记者,作为法医,他们每次见陈护士“很困难”,需要经主治医生、医院的同意,还要取得她母亲的同意;在做相关检查时,陈护士也有抵触心理,一些必要的检查不配合。

司法鉴定结果将决定案件的性质以及打人者所应负的责任。如果构成轻伤,袁亚平将可能被追究刑事责任;如果不构成轻伤,则意味着案件可能只是一起治安案件。

3月4日,南京市公安局邀请外聘专家启动司法鉴定程序,商议讨论认为,伤者的伤情未稳定、治疗未终结,不具备司法鉴定条件。

3月5日下午,警方将该案转为刑事案件立案,并对袁亚平采取刑事拘留措施。

南京市公安局新闻发言人称,鉴于“事发已第9日,陈星羽的伤情尚无明显好转,且不排除造成较为严重后果的可能性”,根据公安机关办理伤害案件的相关规定,对于短期内难以作出伤情鉴定的伤害案件,有可能造成轻伤以上后果的,公安机关可以立案,并采取有关侦查措施。

法医、最高人民检察院技术信息研究中心前副主任王雪梅告诉南方周末记者,对于一些伤害后果不明确的案件,在法医鉴定意见出来之前就对嫌疑人刑拘的情况,在实践中非常罕见。

L说,出院后次日(4月21日),办案人员即再度找到陈星羽,告知准备为其做司法鉴定。“她答复说是要跟家里商量一下,还要咨询一下医生,看能不能做。”

截至南方周末记者发稿,南京市公安局尚未对外公布司法鉴定意见。

刑拘:公安内部有分歧

在陈星羽出院之后,有媒体报道袁亚平已被取保候审。南京警方知情人士S证实,事实上,袁亚平在拘留第七天就已取保候审。据其介绍,在作出这一决定之前,南京警方内部有分歧。“有领导讲,错了就错了,再关几天看看;但更多意见认为,(袁亚平)不符合延长拘留的条件,应该取保。”

按照刑事诉讼法的规定,公安机关提请检察院批捕的期限是三日,特殊情况下可延长一日至四日。对于“流窜作案、多次作案、结伙作案的重大嫌疑分子”,方可延长至三十日。

S说,“流窜作案、多次作案、结伙作案”三种情况,袁亚平一条也不符合,刑拘七天如果再不放人,南京警方将马上面临法学界的指责。

据S透露,护士被打事件发生后,南京警方就曾打算在第一时间刑拘袁亚平,但内部的主导意见是,此案不构成刑事案件。因此警方未及时做出决定。在S看来,如果当时抓袁亚平,可以办取保候审,错了还可以改治安拘留。警方有很大处理余地。

在事发一周后,全国“两会”召开,南京警方被推向风口浪尖。

3月3日,政协会议召开首日,全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民对媒体主动谈及南京护士被打事件。此前一天,温建民和知名神经外科医生凌锋代表中国医师协会赴南京看望了陈护士,送给其家人两万元的慰问金。

在接受采访时,作为骨科专家,温建民确认陈护士已经瘫痪,并指责南京司法部门因打人者“势力大”而没对其实行“刑事拘留”。他发出诘问:“难道因为他们是处级干部就有特权吗?”他还表达了对陈护士的坚定支持:“我说你放心,你的后面是几百万医务人员给你做后盾……”

这段采访录像出现在网上后,引起医疗界的一片叫好声。而此前称陈护士“没有瘫痪”的玄武区公安分局局长胡士宁,则被指责“当众撒谎欺骗人民”。

3月4日,全国人大代表、中华医学会原会长钟南山试图从法律角度为此案定性:“打人就是犯法……护士受伤的严重性,这是定罪时候才要考虑的问题,跟打人犯法这个事件的性质是没有关系的。”

次日,南京警方决定对袁亚平刑拘。

“我一听说要刑拘袁亚平,就知道被动了。”L对南方周末记者说。

主治医师承认脑震荡诊断有误

病历一度成为支持陈护士瘫痪之说的最有力证据。

南方周末记者发现,从警方召开新闻通气会的2月27日开始,陈护士若干电子病历的翻拍照片出现在网络上。包括:2月26日的的“入院诊断”、“病程记录”、“全院会诊记录”和“首次护理记录”,2月27日及2月28日的“邱勇主任医师查房记录”,以及2月27日的“修正诊断”。

目前为止,鼓楼医院未否认这些病历的真实性。《解放日报》记者引用鼓楼医院知情人士的说法,则从侧面印证病历属实:“……把病历拍下、流传出去是不符合规范的做法”。

这些病历是否真实反映陈护士的病情,存在疑问。

由医学专业网站“丁香园”的官方微博贴出的鼓楼医院对陈护士的“入院诊断”中,共有五项:1.脊髓震荡伴截瘫;2.心包积液;3.双侧胸腔积液;4.脑震荡;5.全身多发性软组织伤。

据中国广播网报道,上述诊断是2月26日鼓楼医院召集多名医生对陈护士进行会诊得出的。

2月26日的“全院会诊记录”上载明,“脑震荡”诊断由“神经外科梁主任”提出,其依据是“患者有短暂意识障碍”。

所谓“短暂意识障碍”,按陈护士的主治医生、鼓楼医院骨科主任王斌的说法,指的是陈护士曾说自己“昏迷了”。2月26日的“病程记录”也写道:患者于25日凌晨被他人用伞殴打,当即出现短暂昏迷,后患者自行苏醒。

“她说她昏迷了,就要想到脑震荡。”王斌告诉南方周末记者。

而警方公布的监控录像中,看不出陈护士有昏迷的迹象。在被打之后,她能正常走动,能与袁争论,还能拨打电话,通话近20秒钟。

对于陈护士的“脑震荡”诊断,王雪梅认为“不可思议”。她告诉南方周末记者,在法医做司法鉴定时,医院提供的病历是重要依据,以前仅凭“脑震荡”一项,就可鉴定为轻伤,当事人要负刑事责任。

南方周末记者查询《脑科诊疗学》、《司法鉴定概论》等多本临床医学及法医学教材得知,除了意识障碍之外,头晕、恶心也是脑震荡的临床表现。但2月26日的“病程记录”中明确提到,“苏醒”之后的陈护士无恶心呕吐,无头昏头晕。此外,发现、诊断脑震荡的一个重要前提条件,是头面部外伤。

南方周末记者注意到,在2月27日由王斌签名的“修正诊断”中,陈护士的“脑震荡”诊断已经不再有。

王斌承认,脑震荡诊断有误。“后来发现陈护士没有脑外伤,说明昏迷不是脑震荡引起的,是急性应激反应引起的。”(记者注:急性应激反应引发昏迷系王斌观点,是否确切存疑)

至于“全身软组织伤”,按王斌的说法,也是来自病人主诉。“来了一大堆人,这边也说伤了,那边也说伤了,你怎么办?人家说的话你不可能不相信。”王斌说。

在2月27日的“修正诊断”中,陈护士原来的“全身多发性软组织伤”改为“胸背部多处软组织伤”。

而按照王斌的说法,陈护士是“局部软组织伤”。“后来她状态比较好,问她怎么受伤的,她告诉大家打在哪个地方,哪个地方受伤,我们就明确了。”

王雪梅提出疑问:诊断“软组织伤”一定有生活反应作为支持,比如表皮擦伤、皮下出血、肿胀等,但这些在能看到的陈护士的病历上都没有记录。

至于“脊髓震荡伴截瘫”,南方周末记者采访的医生和法医都表示怀疑。

王雪梅介绍,“脊髓震荡”的症状一般是受伤之后立即发生。但从录像上看,陈护士被打之后没有立即倒地,和袁亚平说了一会话后才蹲下,之后又站起来打了会电话,后来才再次蹲下。此外,脊髓震荡症状是短期的,通常不会超过两三天,但陈护士却住院一个月才站起来。

王雪梅解释,人的脊髓受脊柱保护,除非有足够大的外力,否则一般不会出现损伤。如果一个健康人遭受轻微的外力打击导致脊髓损伤,则违背了人体解剖学和人体运动力学的规律。“如果这样也会造成脊髓震荡的话,那么她在学校体育课上跳高、跳远这样的常规运动也都会造成脊髓震荡。”

华中科技大学同济医学院法医系主任刘良也认为,袁亚平用伞击打陈护士的那两下以及此后的拉拽动作,不会导致陈护士“脊髓震荡”。

2月28日之后,有疑似内部人员贴出鼓楼医院“入院信息”系统的翻拍照片,输入鼓楼医院院长“丁义涛”的账号显示“没有权限查看”。

L告诉南方周末记者,在电子病历被上传网上之后,陈护士在鼓楼医院住院后期的病历都是手写而成。

S则向南方周末记者透露,3月底的一个晚上,南京市有关方面就护士被“打瘫痪”事件召开了一次高规格会议,鼓楼医院院长、口腔医院院长及两名市委常委参加。会上,南京市公安局玄武分局局长胡士宁就陈护士病历中所写的“软组织伤”和“脑震荡”提出质疑,建议让纪检部门介入调查。

心因性瘫痪?

根据相关医学教材,“瘫痪”的定义是“肌肉运动能力的降低或丧失”,截瘫指的脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失,通常表现为肢体感觉、运动、反射等消失,以及大小便失禁等。

瘫痪按肌力可分为“完全性瘫痪”和“不完全性瘫痪”。其中肌力0级为完全性瘫痪,1-4级为不完全性瘫痪。肌力5级则正常。

但陈护士作为截瘫患者,并没有出现大小便失禁,在2月27日、28日的主任查房记录中都显示“小便可自解”,她的“双下肢皮肤刺痛及深感觉存在”,“腹壁、跟腱反射正常,病理反射未引出”;此外,客观的仪器检查也没有发现截瘫患者的常见异常特征:“CT示胸腰椎未见明显骨折征象”;“MRI示全脊柱未见明显异常”。

有报道引用鼓楼医院医务人员的说法称,送到鼓楼医院时,陈护士坐着轮椅。有医务人员对南方周末记者指出,坐轮椅搬运已经严重违反急性脊髓损伤患者搬运的基本原则,不当的检查搬运有可能加重脊髓损伤。

L告诉南方周末记者,法医通过检查,也可以确定陈护士不存在器质性损伤。

在看了护士被打录像后,鼓楼医院骨科主任邱勇或许也感到困惑。

2月27日的“邱主任查房记录”记载:邱勇主任医师认真审阅影像学检查结果后,并反复观看网易新闻公开的视频(记者注:与警方公布的护士被打视频一致)后,认为从录像所提供的受伤机制与患者目前的临床表现可能存在一定的出入。

第二天,陈护士的诊断再次被修改,在查房记录中写道:双下肢不全瘫,①脊髓震荡?②心因性瘫痪?

认可“心因性瘫痪”说的,还有南京脑科医院医学心理科医生李箕君。2月28日,李箕君应邀参与对陈护士的会诊。李箕君拒绝接受南方周末记者的采访,但他透露,当时的背景是,“公检法说她(陈护士)装病。”“(医院与公检法)就较量了,这一较量,让我们去鉴别诊断。”

在接受《解放日报》记者采访时,李箕君提到,心因性瘫痪是急性应激障碍的一种。他还特别提到,心因性瘫痪与癔症性瘫痪(此前曾有医生在网上撰文认为陈护士的情况属于“癔症性瘫痪”)的区别:心因性瘫痪的特点是第一次发作。若反复发作,下一次可能在没有心因性因素促发时,也会发作,这时才叫癔症性瘫痪。

精神科专家刘协和教授不认可李的上述说法。

关于陈护士的神经学检查,《解放日报》引用李箕君的说法称:“我们在检查时明显感觉受打击以下的部位是感觉减退,这不是能装病装出来的。检查中,专家用大头针戳,她是毫无反应的。”这一说法与上述病历中所写的“双下肢皮肤刺痛及深感觉存在”有明显的不一致。

同样曾为陈护士会诊的邱勇则拒绝接受南方周末记者采访。

南方周末记者注意到,在袁亚平被拘留后不到一周,鼓楼医院就通过官方微博发布称“小陈护士下肢肌力在逐步恢复中”。此消息发布后,有好事者起哄:“治瘫痪找鼓楼医院”。

但是,陈护士的“下肢肌力”究竟如何也成为疑点。陈护士2月26日的病程记录及全院会诊记录均写明:“双下肢股四头肌、胫前肌肌力0级,双下肢足趾背伸、跖屈肌肌力1级”。这表明陈护士当时接近完全瘫痪。然而,2月26日的“首次护理记录单”中“活动能力”一项,填的却是“自行翻身”。有多名医务人员告诉南方周末记者,腿肌力0-1级的病人,若非经过特殊强化训练,是不可能马上做到“自行翻身”的。

不仅如此,按照疑为鼓楼医院放射科医生的“___Director___靳”2月27日微博上的说法,瘫痪的陈护士当天去拍片子的时候是站着的,虽然“站不稳”。《南方都市报》2月28日引用“目击者”的说法称:陈护士被送到鼓楼医院时,坐着轮椅,挂着水,勉强行走时需要人搀扶。

测定肌力主要靠徒手肌力检查。在接受某医学杂志采访时,对于此项检查过于依赖医生的主观判断的说法,温建民回应称:“我做肌力检查通常都是靠手,我相信我的手,我相信我的眼睛,我相信我的经验。”

3月5日,南京市卫生局新闻发言人公布了关于陈护士病情的专家会诊意见:患者目前存在的双下肢瘫痪(双下肢肌力二级),是由于外伤导致脊髓一过性损伤和急性应激反应共同作用所致。

王斌说,陈护士最后的出院诊断也是“脊髓一过性损伤”和“急性应激反应”。

参与本案鉴定的法医L告诉南方周末记者,法医通过检查,可以确定陈护士不存在器质性损伤。

L告诉南方周末记者,在给陈护士的会诊过程中,是否存在脊髓损伤是法医与临床医生之间的争议焦点。南方周末记者注意到,瘫痪主要是由外力导致还是自身因素导致,在法律责任方面有巨大区别。根据2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定新标准》,“偏瘫、截瘫(肌力2级以下),伴大便、小便失禁”属重伤一级;而反应性精神病、癔症等,均为内源性疾病,不宜鉴定损伤程度。

对于外界所质疑的“诈伤”、“装瘫”,曾代表中国医师协会去看望陈护士的神经外科专家凌锋和中医骨科专家温建民均否认。在接受某医学杂志采访时,温建民甚至表示“以人格担保,当时我见到她的时候,她就是下肢瘫痪状态”。他怀疑陈护士是否真的康复,“我觉得一个月就能站起来走,除非是奇迹”。

法医专家刘良却怀疑,护士是否真正瘫痪过。他认为,就现有资料而言,“诈伤”的可能性尚不能完全排除。对于陈护士的伤情,他提出三条意见:1.排除器质性损伤;2.癔症性瘫痪待确定;3.诈伤待排除。

刘良认为,在排除诈伤之前,该案不宜作司法鉴定。“这个司法介入(调查是否诈伤),可能出来另外一个结果”,“那样的话事情就闹大了”。

 

来源:南方周末

 

链接:http://www.infzm.com/content/100100

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