纽时中文: 一次沉重的选择

去年7月的一天,半夜从外院转来一个小女孩,被父母抱到病房时脸色苍白。门诊超声考虑肠套叠,这是一种儿童常见病,就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来,主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死,一般是通过灌肠来解除套叠,但对怀疑已有肠坏死的孩子只能手术。

这个孩子发病时间很久了,肚子胀,脸色苍白,肚子可以摸到长条的包块,摸肚子不哭也不闹。看过孩子后,我觉得病情已很危重,完成手术准备后就马上进了手术室。

手术开进去,里面的情况和术前判断一样,肠套叠,而且是小肠套叠,一种更少见、更难复位的类型,套入的肠管长达一米,这一米的肠管呈暗紫色,只有局部稍有点血色,肠壁上还有一个息肉样肿物,这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管,我对助手说恐怕留不住了,得切。

也就是在量完肠子这几分钟后,原先暗紫色的肠子有些红润了,解除压迫之后,肠子的供应血管恢复了血流,已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来。

这时候我开始犹豫了,切,还是不切?切的话,不用担心后期肠坏死的问题,不需要做两处肠吻合,但是孩子将失去一半的小肠,可能导致发育落后。不切的话,现在不太好的肠子术后出现迟发坏死风险不小,这将导致严重的后果,而且在切除肿物及肠壁破口两处肠管后还要做两处的肠吻合,术后吻合口瘘的风险要增大至少一倍。

在肠管可疑坏死的情况下,切除肯定是符合原则的,我可以很坦然地跟家长交代,这个肠子留下来风险太大,为了安全,还是切了。哪怕术后真的出现了短肠综合症,肯定也怪不到我头上来,因为没谁能保证它留下不会出问题。切除对孩子来说可能不是最好的选择,但对手术医生来说肯定是更安全的选择。

在肠管有存活机会的情况下,不切除肯定也是符合原则的,在肠管颜色红润,血管有搏动的情况下,留下来肯定也没有错。如果留下来的这段好了,皆大欢喜,孩子保全了几乎全部的肠管,医生也会很有成就感。但如果又慢慢坏死了,那将导致大量毒素吸收,甚至肠穿孔,就可能要了孩子的命。真要出现这种情况,医生自己的挫败感什么的就不提了,在现在的医疗环境下,孩子手术后死了,家长即便不和你拼命,也很可能大闹医院,索要巨额赔款,自己也可能一辈子在医院抬不起头。切或者不切,可以影响一个孩子的命运,一个家庭的命运,甚至医生自己的命运。

当然,作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生,对这种状况已经习以为常,这些分析也是条件反射一般在脑海里瞬间完成。虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下,但长有肿物那一段肠子是必须切除的,切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期,所以,我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜了。几分钟后,系膜断好了。这时,再检查原来发黑的肠管,肠管竟然已经红润了,虽然肠壁仍然水肿,但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别,系膜血管也在搏动,面对这种肠管,我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的。我和助手都长出一口气,终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。

手术后,孩子回到病房就持续发烧,体温就没低过38.0度,心率快,肚子胀。术后第三天,孩子的状况依然没有任何改善的迹象,已经有休克早期的表现,于是转入了ICU。虽然孩子住院后就告了病重,但迟迟没有住进ICU,主要还是孩子的家庭经济状况不太好,完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家,进了ICU意味着花钱如流水,绝大多数家庭都很难承受,更别说像他们这样的状况了。但孩子现在的病情已经是很危急,不进不行了。

孩子转入ICU后,提升了治疗级别,但病情并没有好转,而且仍在恶化,休克症状越来越严重,这个时候如果不处理病因,再盲目等下去估计孩子扛不了多久了,虽然这种病情下再次手术的风险极大,但再次剖腹探查恐怕是孩子唯一的希望了,所以在术后第五天清晨,我们一致决定再次手术。

在五天之内进行第二次手术,很多家长都无法接受,但孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候已经很危重,而且术前术后都交代过再次手术可能,各种预后的可能性都做过很详细的沟通,二是孩子父母确实通情达理,而且对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书,然后默默地看着我们把孩子推进了手术室。

第二次手术做进去了,虽然术前也有猜到这个可能性,但目睹了里面的情况仍是让我如坠深渊:肠坏死,第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了,坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染,是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管作了切除。

走出手术室,我心情沉重地向家长交代了手术中的情况,并告诉他们第二次手术虽然做完了,但因为孩子之前的感染太严重,术后恢复仍然不容乐观。也许是见过听过太多医闹,孩子父母的表现真是让我动容,除了感谢我们的抢救,没有一点猜疑,没有一句质问。这种信任反而更让我心生愧疚,虽然我当初也是想着为孩子好,为了给她多保留一米的肠子,但现在事实证明我的决策是错误的,不但没有留住肠子,还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心,尽自己最大努力去把孩子救回来。

再次手术后,病情似乎并没有好转的趋势,术后两天心率都维持在200次以上,由于炎症介质影响了血管的通透性,孩子全身水肿,眼睛都没法睁开,肚子胀得像皮球,感觉死神就蹲守在她旁边等她咽下最后一口气。那段时间,内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我,根本睡不着觉,每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化,值班时候只要空下来就守在她的床边,盯着监测指标的波动,盼望着奇迹降临逆转病情,但奇迹迟迟没有出现…….

接下来的好几天,每天去检查这个孩子的时候,都是孩子妈妈默默守在ICU门口,看到我就跑过来询问病情。我问孩子爸爸怎么不来了,她说这段时间因为孩子生病,他一直没开出租车,损失了很多钱,现在孩子住在ICU里面,看不到孩子也帮不上什么忙,还不如去开车赚点钱交医药费。我在心里默默地感叹,为孩子有这样的父母感到庆幸,也为自己能遇上这样的病人家属而庆幸。

也许是ICU医生和我们的努力没有白费,也许是幸运之神的眷顾,终于,在术后一周,在我已处于绝望的深渊时,孩子的病情竟然有了好转的迹象,渐渐有了排便,心率逐渐下降并平稳,全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU,回到了普通病房。再经过一段时间的治疗后,孩子完全恢复了健康,恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状,顺利出院了。出院那天孩子父母对我们医护人员都千恩万谢。见证了整个治疗过程的护士说,她的恢复比以往任何一个孩子的康复都让人高兴。

虽然我们帮这家人申请到了一万块的救助基金,到出院的时候,仍然欠了三万多元,没有人和家长提欠费的事情,我们默许孩子出院了。也没有人去催过账,三个月后家长自己回到医院把所有欠账全还上了。整个治疗过程历时近一月,历经艰险磨难,但结局很完美,还有些感动。

回过头看,从医以来,做过的腹部手术自己都数不清了,但迟发性肠坏死还是第一次碰到,如果重来一遍,我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症?恐怕未必。医学发展到今天,有了很多进步,但仍然存在很大的局限性。病症本身千奇百怪,在不同的人身上,不同阶段都可能有不同表现,我们对人类自己的身体还有太多的未知,对很多疾病的认识还很不完全。开或者不开,开了后会发生什么,需不需要再开,什么时候再开,很多时候都是依靠医生自己知识和经验去估算,根据概率的大小,收益和风险的权衡去做出决策。决策正确率的高低和医生的素养、训练有关系,但很多时候也和运气有关系,不可能每一次都能做出正确的决策。是人就会犯错,水平最高的医生也会有犯错的时候,我们可以在经验和教训中不断总结经验,提高正确率,但永远无法保证不会犯错。

对这个孩子,如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死,那都不需要犹豫就可以做出选择,但现实是医学问题大部分时候都不是100%,很多时候要面对的是60%对40%,甚至51%对49%,又该如何抉择?哪怕是99.9%对0.1%,会坏死的机会很小很小了,但谁又能保证不碰上了那0.1%?发生了对病人说就是100%,如果病人和医生一样可以认可那0.1%的风险,我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管。99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩,做1000个手术,999个都没有问题,但剩下的那1个出问题了,就可能让一个病人失去生命,我想也没有医生愿意看到自己的病人出现问题甚至死亡,绝大部分时候,医生和患者的目标都是一致的,那就是战胜疾病,患者收益最大化,风险最小化。

但因为种种原因,中国医患关系的现状是剑拔弩张,医患互不信任,互相提防。一方面患者经常质疑医生的医疗措施是不是掺杂了自己的私利,只要有了不好的预后,不管医生是否有违诊治规范,都讨要说法,甚至诉诸于暴力,以致杀医血案频现。另一方面医生为了尽量减少漏诊误诊,多做检查,不敢采取有效、对患者有利但可能要冒一点风险的措施,或者不想承担任何责任干脆让患者自行去选择方案;不敢收治疑难复杂、预后不好的病人,远离有猜疑行为的病人,结局就是医患两伤。

而这个故事里,我认为,正是因为家长的宽容,才能让我们正视治疗中的失误,全心全意投入到救治中去,也正是因为医患之间完全的信任,才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机,争取到了每一份希望,战胜了死神,挽回了孩子生命。

来源:纽时中文

我们鼓励所有读者在我们的文章和博客上分享意见。We are committed to maintaining a lively but civil forum for discussion, so we ask you to avoid personal attacks, and please keep your comments relevant and respectful. Visit the FAQ page for more information.

验证码
请输入验证码