公立医院创收潜规则

绵阳市医内部人士透露,所谓“调整”主要是不再出台纸面文件,但创收的基本精神没有变,院长反复要求要把经济指标“记在心里”。

为了遏制医院靠卖药创收的冲动,卫生部门设立了“药占比”指标考核医院,医院很快找到对策:通过给病人多做检查来“冲药比”。

把经济指标“记在心里”

在部分医院职工看来,绵阳市人民医院(以下简称“绵阳市医”)“过度医疗”现象背后,是由来已久的创收机制,该机制以“经济指标”为核心,把职工收入与病人收费挂钩,是医院运转的核心机制。

在业内人士看来,这一机制不仅仅存在于绵阳市医,多数公立医院都存在类似问题。

绵阳市人民医院的创收机制,在上世纪90年代初建立,在王彦铭的前任已经初具规模,在王彦铭时代则运转娴熟。

2004年绵阳市医的几份院内文件,详细描述了这一机制。

在“2004年绩效工资核算方案”(以下简称“方案”)中,绵阳市医明确规定,2004年全院的“经济指标”为6500万元,比上一年增长28.96%,其中药品收入占到2242.2万元。在承担任务的各临床、医技科室中,指标最高的科室为“外一科”,为630万元。兰越峰当时任主任的超声科为150万元。

方案还给出了“住院病人床位编制床日指标”、“药比指标”、“门诊工作指标”等其他考核指标。比如“外一科”,月药比指标要求在30%以下,月床位使用率要求在95%以上。兰越峰对南方周末记者说,在“指标”压力下,绵阳市医部分科室会通过给现金回扣的方式鼓励医生收病人住院,通常一次为50元。

同样在2004年,上海某二级公立医院出台一份“劳务(奖金)发放实施细则”,基本精神是“开单提成”,比如在检查费中,超声科这样的医技科室提成比例为总收入的10%,临床科室的提成比例则为3%。由于“提高了工资效率,起到了预期效果”,次年该医院又进一步加大了提成比例。

医院管理专家阎惠中对南方周末记者说,对于国内绝大部分公立医院而言,给科室下“经济指标”现象从上世纪90年代就已出现,它是公立医院“以创收论英雄”政策的直接产物,“没有指标(压力)就没办法实现高创收”。

主持制定2004年“方案”的时任绵阳市医院长刘敦永,曾于2006年获得“中国医院优秀院长”称号。

涪城区联合调查组承认,2004年绵阳市医的确给业务科室下达了经济指标,但在当年下半年卫生部发文后,便对考核方式进行了调整,从2005年起未再向业务科室下达经济指标。

2004年以来,原卫生部数次发文禁止医院搞“创收指标”,2013年11月26日,新任国家卫计委副主任孙志刚再次强调“医院不能将创收指标层层分解到医生头上”,但实际效果如何,业内普遍认为不容乐观。

绵阳市医内部人士透露,所谓“调整”主要是不再出台纸面文件,但创收的基本精神没有变,院长反复要求要把经济指标“记在心里”。南方周末记者在兰越峰的工作记事本上发现,医院几乎在每次中层干部会议上都要强调创收,而且多是会议的首要内容。

如果没有给医生设指标压力会怎样?绵阳市医几名受访人员估计,医院的收入将下降不止一半。

绩效工资:从病人身上赚更多钱

绵阳市医2004年“方案”要求,各科室根据各自指标,按不同比例上缴医院一部分(30%至60%之间),剩下的部分减去科室成本,大体就是本科室的“绩效工资”。

与其他公立医院类似,在绵阳市医,每月由医院财务部分根据收支等因素计算出科室的绩效工资总额,各科室再制定相应的绩效工资基数,根据岗位、职称、职务等因素确定绩效工资系数,便可确定每个员工的绩效工资。

绩效工资类似企业员工的奖金,是医生正当收入的重要组成部分,数额一般要高过基本工资(来自政府财政拨款)。以兰越峰为例,她所在的超声科绩效工资基数近年来多在3000元左右,作为科主任,系数在2左右,这样她的月绩效工资约为6000元,年薪则可达10万。而在被“待岗”期间,仅发基本工资,作为副高职称的她月收入平均为2462元,扣除三险一金等费用后仅余不到1600元。

因此,即使没有红包、回扣等“灰色收入”,在绵阳市医,像兰越峰这样的中层干部本来早过上了体面的生活。据兰越峰介绍,在绵阳市医,科室主任与普通医生的收入差距拉大是最近十多年来的事。十多年前,科室主任的待遇仅比普通职工每月多几十元的电话费。

科室主任高收入的前提是其为医院的经济创收做出较大贡献。绵阳市医的另一份文件《2004年度科主任目标管理责任书》明确要求科室主任“应适应市场经济的要求,具备经济管理的能力和手段”,“不断寻求新的经济增长点,真正做到‘管理出效益’”。医院年底还将对各科室主任全年完成目标管理任务情况进行全面考核,好的给予奖励,反之,则会受到经济处罚甚至撤职处分。

由于科室实行“二次分配”,且强调“必须打破平均主义”,创收压力最后被转嫁到每个医生头上。医生想提高自己收入的惟一办法就是:从病人身上赚更多的钱。

医院院部与科室之间的这种类似企业“承包”的创收机制,被阎惠中认为是中国绝大部分公立医院由来已久的潜规则,且沿用至今。即使创收指标被喊停,由于绩效工资仍主要取决于科室的创收能力,没有指标医务人员也得创收。

值得一提的是,绵阳市医制定的“承包”式核算方案并不能完全落实。兰越峰早就发现,由于财务不透明,医院可以随意控制科室的绩效总额。比如有一个月,超声科工作量和经济效益翻了一番,但绩效工资反而低了。她去财务科查账发现,原来在成本核算时,超声科的水电费和“公摊”被多扣了数千元。

绵阳市医某外科主任认为,不管什么方案,科室的绩效工资基本还是院长说了算。比如他所在的科,2013年实现创收一千多万,但科室分到的绩效工资还不到5%。

因为不公开,绵阳市医院领导的绩效工资系数一直是个谜。有多位员工透露,在王彦铭担任院长时,把院领导的绩效工资系数提高到6~8,也就是说他们的奖金至少是普通医务人员的6~8倍。绵阳市医计财处处长陈雪雄否认了这种说法,不过,他并没有透露院领导的具体绩效工资系数及数额。

大做检查应对“药占比”

在绵阳市医的创收体系中,超声科等辅助检查科室具有特殊地位。从上世纪九十年代起,“以药养医”模式开始在中国公立医院中盛行,为了遏制医院靠卖药创收的冲动,卫生部门设立了一项针对医院的考核指标——“药占比”,规定公立医院医疗收入中药品份额不得超过一定比例(通常是40%左右),否则将给予处罚。

医院很快找到对策:通过给病人多做检查来“冲药比”。不过,在被动应对“药占比”考核的过程中,医院很快尝到了甜头:药品的利润仅15%左右,而检查费的利润可以高达70%-80%。于是,医院开始有意识地购买设备、大做检查,而且,越贵的设备往往越受医院欢迎。

超声科这样的检查科室也由此成为绵阳市医的“赚钱大户”。其员工的收入水涨船高。在绵阳市医,超声科员工的绩效工资多年来一直在全院职工中名列前茅。根据涪城区卫生局2010年就兰越峰事件的一份调查报告,经抽查绵阳市医2010年上半年各科室的月平均绩效工资,超声科位居第一,为2553元,比最后一名的外四科高1165元。

不过,这并不能改变超声科在医院的边缘地位。超声科仍然“留不住人”。在兰越峰看来,虽然绩效工资较高,但因没有红包、回扣等灰色收入,超声科医生的实际收入在医院医生中并不算高。

兰越峰说,在创收制度刺激下,超声科希望临床医生开单越多越好,为了鼓励后者开单,超声科自1990年代开始执行一个政策——给开检查单的临床医生回扣或提成,以鼓励多开单,便于科室完成指标。比如彩超初期每例的回扣是5元。据她介绍,CT等基本检查项目也都有各种方式经常变换的回扣和提成。

兰越峰承认,她本人并非反对“过度医疗”的英雄。很长时间以来,在创收的鼓励和压力下,她和其他医生一样,成为“过度医疗”的参与者和受益者。她所揭露的案例大多发生在妇产科,而超声科所做的检查中,来自妇产科的开单约占一半。上述涪城区卫生局调查报告称,“由于医院各科业务增长较快尤其是妇产科,带动了B超室等医技科室业务的极速发展”。

“联动”政策

在担任绵阳市医超声科主任期间,兰越峰每月例行统计超声科的收入、检查人次、阳性率等数字,从这些统计数字中,可以看出更多问题。

比如,2006年3月,超声科的B超人次突然由上月的2314次增加至3032次,增长幅度高达30%,之后数月均在3000人次上下浮动;再比如:2007年,政府出台惠民政策,病人检查费用大幅减免,但超声科的收入却不降反升,比上年增长45%。

对于这种不正常增长,兰越峰称之为“异动”。据她透露,每次异动背后,往往都意味着医院出台了新的力度更大的“联动”政策,以进一步鼓励临床医生开单。

在这些政策中,最极端的一种是“双算”。比如是临床科室开出的检查单,既算超声科的指标,又算开单临床科室的指标,这等于医院管理层鼓励临床医生开单,联动效应更加明显。如此一来,医院在取消了由检查科室给临床开单医生回扣和提成的政策后,经济效益反而“飞跃”。

值得一提的是,超声科的“阳性率”指标也出现“异动”。阳性率指的是病人检查结果中阳性比率,通俗地说就是在病人所做检查中查出有病的比例。阳性率指标是管理者为防止临床医生对病人滥做检查而采取的一种考核手段。南方周末记者注意到,在2002年,绵阳市医超声科的阳性率稳定在43%-46%之间,然而到了2003年,却突然增至约60%,但病人检查人次却跟上年水平相当。到了2006年,阳性率更是普遍达到70%以上。这一年病人做超声检查的人次,要比2002年多出将近一倍。一方面检查人次多了,另一方面阳性率却不降反升,个中原因何在?

兰越峰解释,这主要是因为卫生部门对医院阳性率的考核标准更高了。超声科为了达标,不得不“人为”提高阳性率,比如,会把妇产科体检的孕妇的超声检查都统计为阳性。因为阳性率如果不达标,科室会被扣分,职工绩效工资会受到不小的影响。

在王彦铭任内,绵阳市医的创收突飞猛进。2010年至2012年三年间,业务收入就翻了一番。不过,在绵阳市医纪委书记谢一民看来,绵阳市医收入的增长速度与其他医院“差不多”,目前其收入总水平在绵阳仅排在“五六名”。

来源:南方周末

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